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近日，国度医保局印发的《医保带来的发展新增量》中提到，正在积极说合探索激动医保数据赋能生意保障公司、医保基金与生意保障同步结算过火他关系支柱政策。

在业内看来，医保数据赋能生意保障公司为行业发展带来新机遇，如果医保基金与生意保障能够同步结算，商保的理赔能够自动补足医保报销后需要客户私费的部分，将大幅普及商保理赔的体验。

据悉，过后理赔一直是保障赔付的痛点。比年来，保障公司、TPA 公司以及科技平台等健康险参与主体翻新支付款式，从小额医疗险的快赔、秒赔，到高端医疗险的直付，部分惠民保居品、上海一批顶级公立三甲病院开动支柱"一站式"同步结算，翻新措施连接加速。

业内东谈主士在受访时对《逐日经济新闻》记者指出，依托医保部门的联网结算系统，以及病院和保障公司的数据买通，当今在部分居品、部分地区照旧能够完成"医保 + 商保 + 自付"的全进程，但透顶买通医保商保数据的难度十分大，要全面终了"一站式"同步结算还有不小的距离。

近期支付宝上线"商保码"，通过垫付面孔，将复杂的后期理赔结算前置，患者出院后平直线上上传理赔苦求材料，即可凭据保障公司实质理赔额多退少补。当今"商保码"袒护两款热销百万医疗险居品，跟着接入公司和险种连接增多，是否意味着距离全面"一站式"结算越来越近？近日，《逐日经济新闻》记者就这一翻新支付款式潜入采访业内东谈主士。

图片开首：支付宝"商保码"页面

理赔前置，能处理理赔周期长、客户垫资、跑腿问题

如果既有社保，又投保过生意医疗险，看病就医该何如报销呢？按照一般的报销进程，起初是在病院办理医保结算，然后我方垫付剩下的用度；之后需要复印病历、整理单据，再向报销公司提交理赔苦求，审核通过后完成商保报销。在整个这个词过程十分顺畅的情况下，从我方垫付用度，到拿到理赔款，可能需要一个多月的时候。"理赔周期长""客户垫资""跑腿问题"等是保障业理赔的永久痛点。

比年来，为了普及客户的理赔体验，行业积极独揽互联网、大数据、大模子等期间，连接裁汰理赔时候、提高理赔效果。以热销的某百万医疗险为例，2018 年 9 月以前，理赔齐是通过线下邮寄材料的面孔进行，平均 15 天内完成理赔，跟着接入在线理赔、并在前端引入智能核赔器用、系统优化和规矩进程的缩减，其理赔时效普及至"门诊险 2 日时效、入院医疗险 4 日时效"。据悉，狂放当今此类"高频理赔"的医疗险最快照旧终昭彰"秒级"赔付。

直付让客户得回更好的就医结算体验，也成为高端医疗险"贵"的一大事理。一般而言，高端医疗险客户会有专属的团队服务，提供医疗用度直付等服务。直付款式下，保障公司医疗集聚袒护有限，接入老本高，占比低。但对于个东谈主来说，就需要交纳高额保费，对于大部分耗尽者而言经济服务较重。

镁信健康策略客户部总司理王志文在受访时告诉记者，"商保码"款式不仅在袒护面上更大，在时效性上也可能会比高端医疗险的直付服务更快。

王志文示意："当今，市面上的高端医疗险大多是跟私立病院签约，由保障公司预支押金给病院，然后过后再结算，常常只可袒护私立病院及部分公立病院的外洋部。同期，高端医疗常常需电话保障公司先作念预授权方可去私立病院完成先医后付，常常需要数小时以上的时候才可享受。"在线上开放及用户展码使用仅需分秒的时候，就不错终了"秒级"批复、平直展码支付。百万医疗的用户大部分就医齐在公立病院。

商涌科技副总裁张华示意，"商保码"将复杂的后期理赔结算前置，进行医疗用度的垫付，处理了客户就医用度的燃眉之急，普及商保客户的理赔得回感。他示意："当今行业在小额医疗险已终了快赔、秒赔，但对于大额理赔还有较长的数据结构化要求。"举例，在入院场景下医疗破耗平均在 5 万元以上，患者从入院就医到得回理赔款，平均周期梗概高出 60 天；将理赔结算前置，就能处理患者就医用度的资金压力，也普及了理赔的得回感。

依托第三方机构加强自己风控才略，有用划定垫付风险

不同于直付款式下，保障公司预支押金给病院，通过垫付终了的"商保码"支付款式，是由谁来垫资？又是否存在风险点呢？张华在受访时坦言，如实存在垫付坏账的情况。比如，患者违犯健康奉告，入院中使用的疗养面孔不在保障公司商定的条件之内，疗养面孔也有可能存在不对理或者不必需的情况，这些齐会导致垫付款和最终理赔款有部分差额。商用科技在垫付风险划定上率先行业平均水平，成绩于大数据风控和智能审核体系。

"咱们的风控模子会对客户在投保前的健康情状作念风险筛查。此外，也会凭据病种、就医城市、病院品级以及患者年齿等要素，利用算法模子，评估出八成的医疗用度，再将垫付金支付到相应的病院。"张华补充谈："患者出院后，咱们还会协助他们理赔，尽快得回理赔款。"

张华强调，算作提供垫付服务支柱的第三方机构，要为这些风险兜底，必须具备较强的风控才略。也恰是这么的才略，让商涌科技在垫付限度深耕 6 年，承载了蚂蚁好医保全系居品服务，并得以在"商保码"前期构建中孝顺力量，将医疗垫付和医疗支付的场景相麇集，普及垫付合座服务体验。

对于怎样风控，王志文示意："本年头镁信健康探索此类翻新支付款式，推出的一码直付在百万医疗险和惠民保限度积存了大齐理赔数据，基于风控模子和 AI 智能审核才略，潜入表示和分析药品清单、疾病分类、案件归因，以及医疗保单的保障服务、健康奉告、保障支款等业务规矩，凭据就医材料麇集大数据模子，自动推理判断提供直付额度。"

诚然有不少健康险居品包含垫付服务，但由于服务进口较深，保障耗尽者对此并莫得彰着的感知。张华示意，支付宝的"商保码"服务进口，大幅普及了垫付服务使用的方便性。公开数据显现，寰宇医保码用户已超 11.2 亿东谈主，其中，通过支付宝激活使用的用户数目已超 6 亿，是国度医保局官方最大的第三方激活和医保支付渠谈之一。

《逐日经济新闻》记者了解到，当今"商保码"袒护众何在线、泰康在线的百万医疗险，分辨由商涌科技和镁信健康为两款居品提供科技和服务支柱。张华示意，改日但愿有更多的保障公司和医疗健康保障居品接入到"商保码"平台，进一步普及医疗垫付服务的居品袒护度，让更多的保障客户不错使用到医疗垫付服务。

要普及理赔体验，医保商保"一站式"结算空间还有多大？

比年来，国度连接完善 1+3+N 的多眉目医疗保障体系。从"沪 28 条"等地点文献到国度"全链条"政策文献，从医药卫健限度的"深化医药卫生体制矫正"政策文献再到保障行业的新"国十条"，进展生意健康险的多元支付价值已成为业内共鸣。

在业界看来，改日医保平台与保障机构合营持续深化，将在多个层面赋能商保业务发展。

王志文以为："通过买通医保商保的数据壁垒，不错让耗尽者得回更多元的居品选用、更浅易的投保进程、更方便的理赔体验、更全程的服务不停。"从保障的进程看，对医保数据有需求的主如若四个关节：居品竖立、核保、理赔以及后续的健康不停。在理赔关节的数据分享，便于保障公司积存更全面的医疗数据，买互市保就医支付端的堵点，更紧迫的是极大普及了患者的理赔体验。

昔时，保障用户在就医时往往需要"先支付、再就医"或"先私费、再理赔"，由此带来不少对于医疗用度压力的担忧、保障理赔程序进程烦琐的蹙悚，同期用户也在保障居品服务的得回感方面有所缺失。王志文示意，数据分享之后，患者在就医刷完医保卡之后，不错赶紧结算商保的报销部分，后续也无谓跑线下，不错线上一键上传理赔材料，由专员提供指点，有用处理保障理赔材料复杂、理赔时效性长的问题。

当今，在"商保码"的界面，用户还不错查询个东谈主名下在合营保司的保单，一站式不停个东谈主保障钞票。在业内看来，跟着期间的连接越过和用户需求的连接变化，"商保码"有望在改日进展更大的作用。

王志文以为："昔时，保障公司无法匡助患者精确就医的问题在于理赔关节十分滞后。大多数家庭齐是第一次面临了复杂且充满专科性的医疗体系，患者往往照旧屡次就医或完成疗养后，保障公司才第一次收到理赔材料知谈脱险。"商保医保数据买通明除处理用户就医用度压力问题外，也匡助保障公司更早地知谈患者照旧体魄出现情状，借由第三方平台提供的健管服务，将有更大的可能性匡助患者一次性找对相宜大夫、用上精确的疗养决策，匡助商保患者把抓黄金疗养时候，进一步普及救援率，着实进展生意保障"医保连结"和"保先进医疗"的价值定位。

除了垫付服务，健康险还有特药服务、视频问诊、陪诊陪护等各项职权。张华告诉记者，不仅是垫付服务，保障耗尽者对其他各样保障服务的感知度齐很低，如果有了一个访佛"商保码"的职权类服务的进口，客户对商保的升值服务得回感就很强，客户体验感很好，也更同意续费，或者推选给其他东谈主，普及商保东谈主群的参保率。

封面图片开首：每经记者 张涵 摄丝袜美女